ביטוח בריאות הוא אחד ממוצרי הביטוח הכי חשובים והכרחיים בסל ביטוחי הבריאות, ביטוחי הבריאות הפרטיים מעניקים כיסוי מקיף יותר מביטוחי הבריאות שמעניקה המדינה במסגרת ביטוח הבריאות הממלכתי אותו מספקת המדינה. לצערנו, בחלק מהמקרים עולה הצורך להפעיל את ביטוח הבריאות ולמעשה להתחיל בתביעת ביטוח בריאות, ננסה להסביר לכם על ההליך ובמה הוא כרוך.
תהליך תביעת ביטוח בריאות, מתי אני זכאי להחזר?
ביטוחי הבריאות הפרטיים המוצעים על ידי חברות הביטוח מכסים לרוב מצבים רפואיים חמורים באופן יחסי, ברוב הגדול של המקרים המצבים הללו לא כלולים בסל הכיסויים הבסיסי של המדינה ובין הטיפולים המוצעים במסגרתם ניתן למנות טיפולים רפואיים מצילי חיים במדינות זרות, ניתוחים פרטיים שלא מתבצעים במסגרת ציבורית בתוך המדינה וגם רכישה של תרופות מצילות חיים שלא נכללות בסל הבריאות הממלכתי של מדינת ישראל אשר לרוב מחירן גבוהה במיוחד.
על מנת לקבל את הכספים המגיעים לכם מחברת הביטוח תצטרכו להודיע לחברת הביטוח על המצב הרפואי שלכם שמצדיק את הפעלת הפוליסה. ההודעה מתבצעת ברוב הגדול של המקרים באמצעות פנייה בכתב לחברת הביטוח כשאל הפנייה תצטרכו להוסיף מספר מסמכים שחברת הביטוח תדרוש.
לרוב חברות הביטוח דורשות את אותם מסמכים, המסמכים יכולים לכלול אסמכתאות רפואיות למצבכם הרפואיים, תיאור מילולי של המצב, סוג הסיוע אותו אתם רוצים, למשל סיוע בתשלום על ניתוח פרטי, סיוע ברכישת תרופות מצילות חיים ועוד.
חשוב להגיש את התביעה תוך פחות משלוש שנים, לאחר שלוש שנים ממועד הניתוח, או ההוצאה הרפואית רוב פוליסות הביטוח קובעות כי אין אפשרות לבקש להפעיל את הביטוח. בחלק לא קטן מהמקרים ובעיקר בהליכים רפואיים שניתן היה לחזות מראש את התרחשותם, כמו קביעת ניתוח, פנייה לבית חולים ועוד יש צורך לקבל אישור מבעוד מועד מאנשי חברת הביטוח. חשוב להדגיש, בחלק מן המקרים אי פנייה לחברת הביטוח מראש תבטל את זכאותכם לביטוח גם אם הבקשה הייתה מאושרת אם הייתם מבקשים אישור מראש.
לאחר שתגישו את התביעה לחברת הביטוח, זאת תבחן את נסיבות המקרה, תוודא כי מדובר במצב רפואי שאכן עונה על תנאי פוליסת הביטוח, לאחר בחינה שיכולה להתבצע באמצעות מומחים ואפילו דרישה לקבלת חוות דעת שנייה חברת הביטוח תעביר לכם את תשובתה. במידה והיא תחליט לקבל את תביעת הביטוח היא תעביר לכם את הסיוע לו אתם זכאים בהתאם לפוליסה.
תביעת ביטוח בריאות במקרה של ניתוח
יש הפרדה בין ניתוח, אשפוז שבוצע באופן בלתי צפוי, למשל במקרה של תאונה לבין ניתוח שהיה ניתן לחזות אותו מראש, במקרה של תאונה או ניתוח לא צפוי:
לרוב חברות הביטוח יש מסמך מוכן מראש בכל הקשור לתביעת הביטוח במקרה של ניתוח. המסמך דורש מן המבוטחים למלא את כל הפרטים הרלוונטיים בנוגע לניתוח, למצבו הרפואי של המבוטח ועוד. לרוב נהוג לבקש מן המבוטח את פרטיו האישיים, פנייה מהרופא אשר מסבירה על הטיפול במבוטח לאורך השנים וכן על האבחנה בגינה נדרש הניתוח, חלק נוסף שמופיע במסמך כולל סיכום של הניתוח ותוצאותיו. לבסוף המבוטח יידרש לחתום על טופס ויתור סודיות רפואית על מנת שחברת הביטוח תוכל להמשיך לטפל בפנייה.
במקרה של ניתוח צפוי מראש חברת הביטוח לרוב דורשת פעם נוספת שהמבוטח ימלא הצהרה בכל הנוגע לפרטים האישיים שלו, היא תדרוש אבחון מצדו של הרופא המקצועי בקופת החולים שיפרט על ההיסטוריה הרפואית של המטופל ועל הבעייה הנוכחית ולבסוף היא תדרוש שהרופא המנתח יעביר גם הוא חוות דעת בכל הנוגע לניתוח הצפוי.
תביעת ביטוח בריאות לרכישת תרופות
על מנת להגיש את התביעה לרוב חברת הביטוח דורשת קיום של המסמכים הבאים – מכתב מרופא מומחה שמסכם את המחלה, מרשם של התרופה בגינה נתבעת חברת הביטוח וכן קבלות לאחר רכישת התרופה.
כמו כן, במקרים מיוחדים המטופל יידרש להציג מסמכים מרופאים המסבירים על חשיבות התרופה והסיבה שבגינה היא מתאימה לטיפול בבעיה וכן הוכחות ליעילות התרופה בטיפול בבעייה הרפואית.
דגשים לתביעת ביטוח בריאות
חשוב לצרף לכל תביעת ביטוח את כל המסמכים שנראים לכם רלוונטים למצבכם הרפואי גם אם אין דרישה חד משמעית של חברת הביטוח להציגם, כך תוכלו לחסוך פינג פונג ביניכם לבין חברת הביטוח כאשר היא תדרוש מסמכים נוספים ומשלימים.
כמו כן, מומלץ לשמור תיעוד נוסף של כל המסמכים אותם שלחם במקרה של אובדן המסמכים על ידי חברת הביטוח.